(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) его представителя)	

Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором
и (или) его представителем только через представителя
либо об отказе от взаимодействия

Заявитель _________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________________
серия (при наличии) ____ номер _____________, выдан «__» __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
        (кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства заявителя: __________________________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона заявителя: _____________________________________
           (указывается номер контактного
           телефона с кодом города)
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): __________________________
___________________________________________________________________________

1. Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной
задолженности, ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1
и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите
прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по
возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный
закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях»,
только через моего представителя __________________________________________
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Регистрационный номер адвоката в реестре адвокатов субъекта Российской
Федерации: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номера контактных телефонов представителя должника: _______________________
___________________________________________________________________________
   (указывается номер контактного телефона с кодом города)
Адрес электронной почты представителя должника (при наличии): _____________
Почтовый адрес представителя должника или адвокатского образования, в
котором адвокат осуществляет свою профессиональную деятельность: __________
___________________________________________________________________________

2. При совершении действий, направленных на возврат просроченной
задолженности, ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)
сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными
пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ
«О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении
деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений
в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых
организациях».

Заявление составлено «__» __________ ____ г.

Подпись заявителя			
			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)